ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

1)      KONSEP DASAR PENYAKIT

1.      Definisi / Pengertian

·   Pneumonia adalah suatu peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat  ( Askep Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan).

·   Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing  ( Kapita Selekta Kedokteran edisi kedua).

·   Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. ( Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2 edisi ketiga).

2.      Epidemiologi / Insiden Kasus

   Pneumonia dapat terjadi pada berbagai usia, meskipun lebih banyak terjadi pada usia yang lebih muda. Masing-masing kelompok umur dapat terinfeksi oleh pathogen yang berbeda, yang mempengaruhi dalam penetapan diagnosa dan terapi.

      Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi dimasyarakat (pneumonia komunitas / PK) atau didalam rumah sakit ( pneumonia nosokomial/ PN). Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20 %. Pneumonia nosokomial di ICU lebih sering daripada PN diruangan umum yaitu 42%: 13% dan sebagian besar yaitu sejumlah 47% terjadi pada pasien yang menggunakan alat bantu mekanik. Kelompok pasien ini merupakan bagian terbesar dari pasien yang meninggal di ICU akibat PN. 

3.      Penyebab / Etiologi

Virus : virus influenza.

Bakteri : Streptokokus pneumonia, Streptokokus aureus, Hemofilus influenza, Stafilokokus, Pneumokokus.

Jamur : Pseudomonas, Candida albican.

Aspirasi : makanan atau benda asing.

4.      Patofisiologi

Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh manusia melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat menyebabkan reaksi inflamasi hebat sehingga membran paru-paru meradang dan berlobang. Dari reaksi inflamasi akan timbul panas, anoreksia, mual, muntah serta nyeri pleuritis. Selanjutnya RBC, WBC dan cairan keluar masuk alveoli sehingga terjadi sekresi, edema dan bronkospasme yang menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan batuk, selain itu juga menyebabkan adanya partial oklusi yang akan membuat daerah paru menjadi padat (konsolidasi). Konsolidasi paru menyebabkan meluasnya permukaan membran respirasi dan penurunan rasio ventilasi perfusi, kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas difusi menurun dan selanjutnya terjadi hipoksemia

Dari penjelasan diatas masalah yang muncul, yaitu : Risiko kekurangan volume cairan, Nyeri (akut), Hipertermi, Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Bersihan jalan nafas tak efektif, Gangguan pola tidur, Pola nafas tak efekif dan intoleransi aktivitas.

5.      Klasifikasi

      Klasifikasi Pneumonia dapat dibagi menjadi :

1)   Klasifikasi klinis

·         Klasifikasi tradisional, meninjau ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :

a.       Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris yg klasik antara lain awitan yg akut dgn gambaran radiologist berupa opasitas lobus, disebabkan oleh kuman yang tipikal terutama S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae.

b.      Pneumonia atipikal, ditandai dgn gangguan respirasi yg meningkat lambat dgn gambaran infiltrate paru bilateral yg difus, disebabkan oleh organisme atipikal dan termasuk Mycoplasma pneumoniae, virus, Chlamydia psittaci.

·         Klasifikasi berdasarkan factor lingkungan dan penjamu, dibagi atas :

a.       Pneumonia komunitas à sporadis atau endemic, muda dan orang tua

b.      Pneumonia nosokomial à didahului oleh perawatan di RS

c.       Pneumonia rekurens à mempunyai dasar penyakit paru kronik

d.      Pneumonia aspirasi à alkoholik, usia tua

e.       Pneumonia pd gangguan imun à pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

·         Sindrom klinis, dibagi atas :

a.       Pneumonia bacterial, memberikan gambaran klinis pneumonia yang akut dgn konsolidasi paru, dapat berupa :

-          Pneumonia bacterial atipikal yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar

-          Pneumonia bacterial tipe campuran dengan presentasi klinis atipikal yaitu perjalanan penyakit lebih ringan (insidious) dan jarang disertai konsolidasi paru. Biasanya pada pasien penyakit kronik

b.      Pneumonia non bacterial

Dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan oleh Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae.

2)      Klasifikasi berdasarkan etiologi, dibagi atas :

a.       Bakterial : Streptokokus pneumonia, Streptokokus aureus, H. influenza, Klebsiella,dll

b.      Non bacterial : tuberculosis, virus, fungi, dan parasit

     

 WOC

6.      Gejala klinis

 Gejala klinis tergantung pada lokasi, tipe kuman dan tingkat berat penyakit

 Adapun gejala klinis dari pneumonia yaitu :

o   Dispnoe

o   Hemoptisis

o   Nyeri dada

o   Takipnea

o   Demam, menggigil

o   Malaise

o   Kepala pusing

o   Batuk produktif berupa sputum

o   Peningkatan suhu tubuh

o   Hipoksemia

7.      Pemeriksaan Fisik :

            Dari hasil pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda-tanda konsolidasi paru berupa perkusi paru pekak, auskultasi terdapat ronchi nyaring dan suara pernapasan bronchial, inspirasi rales dan terdapat penggunaan otot aksesori.

8.      Pemeriksaan diagnostik / penunjang

-    Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray) à teridentifikasi adanya penyebaran (misal lobus dan bronchial), menunjukkan multiple abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus), penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial), penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).

-    Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED) à leukositosis menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit : Sodium dan Klorida menurun. Bilirubin biasanya meningkat.

-    Analisis gas darah dan Pulse oximetry à menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2.

-    Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah à untuk mengetahui oganisme penyebab

-    Pemeriksaan fungsi paru-paru à volume mungkin menurun, tekanan saluran udara meningkat, kapasitas pemenuhan udara menurun dan hipoksemia.

9.      Diagnosis

Penegakan diagnosis dibuat dengan pengarahan kepada terapi empiris, mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikrorganisme penyebab infeksi mengarahkan pada pemilihan antibiotic yang tepat.

10.   Penatalaksanaan Medis

·         Terapi antibiotic

Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi apapun, yang dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya.

·         Terapi suportif umum

1)      Terapi O₂ untuk mencapai P_aO₂ 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 % berdasar pemeriksaan AGD

2)      Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental

3)      Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam

4)      Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral

5)      Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis

6)      Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan respiratoy distress dan respiratory arrest

7)      Drainase empiema bila ada

2)   KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

No	Data subyektif	Data obyektif	Kesimpulan
1	-          Nyeri dada	-          Tampak meringis -          Px. Tanda vital : nadi meningkat (takikardi)	Nyeri (akut)
2	-          Batuk bercampur sputum	-          Batuk produktif berupa sputum -          Px. Fisik : perkusi pekak, inspirasi rales, ronchi nyaring	Bersihan jalan napas tak efektif
3	-          Mual -          Nafsu makan menurun	-          Muntah	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4	-          Sulit bernafas	-          Tampak sesak -          Px. Tanda vital : respirasi meningkat -          Px. Fisik : penggunaan otot aksesori, suara nafas bronchial	Pola napas tak efektif
5	-	-          Muntah – muntah	Risiko kekurangan volume cairan
6	-          Badan lemas -          Sulit bernapas	-          Tampak lemah -          Tampak sesak -          Px. Tanda vital : respirasi meningkat	Intoleran aktivitas
7	-          Badan panas	-          Tampak menggigil -          Px. Tanda vital : suhu meningkat	Hipertermi
8	-          Badan panas	-          Px. Tanda vital : suhu meningkat	Risiko terhadap infeksi
9	-          Sering terbangun di malam hari karena sulit bernapas dan batuk	-          Tampak lelah	Gangguan pola tidur

Dari data di atas rumusan masalah yang muncul, yaitu :

1.      Nyeri akut

2.      Bersihan jalan napas tak efektif

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4.      Pola napas tak efektif

5.      Risiko kekurangan volume cairan

6.      Intoleran aktivitas

7.      Hipertermi

8.      Risiko terhadap infeksi

9.      Gangguan pola tidur

2.      Diagnosa Keperawatan

1)      Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada, tampak meringis, px. Tanda vital : nadi meningkat (takikardi).

2)      Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh batuk bercampur sputum, tampak batuk produktif berupa sputum, Px. Fisik : perkusi pekak, inspirasi rales, ronchi nyaring.

3)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan sekunder terhadap mual dan muntah ditandai dengan pasien mengeluh mual, nafsu makan menurun dan muntah.

4)      Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh sulit bernapas, tampak sesak, px. tanda vital : respirasi meningkat, px. fisik : penggunaan otot aksesori, suara nafas bronchial.

5)      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan akibat muntah

6)      Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lemas, sulit bernapas, tampak lemah, sesak, px. tanda vital : respirasi meningkat.

7)      Hipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien mengatakan badan panas, tampak menggigil, px. tanda vital : suhu meningkat.

8)         Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama sekunder terhadap perlengketan secret di saluran pernapasan.

9)      Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder tehadap gangguan pernapasan, batuk ditandai dengan pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena sulit bernapas dan batuk, tampak lelah.

                         

3.      Perencanaan Keperawatan

a.                   Prioritas Diagnosa Keperawatan

1)      Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh batuk bercampur sputum, tampak batuk produktif berupa sputum, Px. Fisik : perkusi pekak, inspirasi rales, ronchi nyaring.

2)      Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada, tampak meringis, px. Tanda vital : nadi meningkat (takikardi).

3)      Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh sulit bernapas, tampak sesak, px. Tanda vital : respirasi menurun, px. Fisik : penggunaan otot aksesori, suara pernafasan bronchial.

4)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan sekunder terhadap mual dan muntah ditandai dengan pasien mengeluh mual, nafsu makan menurun dan muntah.

5)      Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lemas, sulit bernapas, tampak lemah, sesak, px. Tanda vital : respirasi menurun.

6)      Hipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien mengatakan badan panas, tampak menggigil, px. Tanda vital : suhu meningkat.

7)      Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder tehadap gangguan pernapasan, batuk ditandai dengan pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena sulit bernapas dan batuk, tampak lelah.

8)      Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama sekunder terhadap perlengketan secret di saluran pernapasan.

9)      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan akibat muntah

b.      Rencana Tindakan

1)      Dx I

         Kriteria tujuan : menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih

            Rencana tindakan :

a.       Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada

                          Rasional : takipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi   karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.

b.   Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas    krakels

                      Rasional : penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, krakels terdengar sebagai respon terhadap pengumpulan cairan, secret.

c.       Berikan minum air hangat daripada air dingin

     Rasional : cairan hangat memobilisasi dan mengeluarkan secret.

d.      Kolaborasi pemberian mukolitik, ekspektoran

      Rasional : membantu menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret.

2)      Dx 2

         Kriteria tujuan : nyeri berkurang atau hilang

            Rencana tindakan :

a.       Tentukan karakteristik nyeri, misal : tajam, ditusuk, konstan

 Rasional : nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat dalam pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.

b.      Pantau tanda vital

                        Rasional : perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri

c.       Berikan tindakan nyaman, misal : relaksasi, pijatan punggung

                            Rasional : tindakan non analgesikdiberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic.

d.      Kolaborasi dalam pemberian analgesik

Rasional : diharapkan dapat membantu mengurangi nyeri.

3)      Dx 3

         Kriteria tujuan : mempertahankan ventilasi adekuat

            Rencana tindakan :

a.       Kaji frekuensi, kedalaman bernapas

                        Rasional : takipnea, pernapasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.

b.      Auskultasi bunyi napas

                       Rasional : menunjukkan terjadinya komplikasi (adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi).

c.       Pantau tanda vital

                  Rasional : abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut

d.      Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi

Rasional : mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.

4)      Dx 4

Kriteria tujuan : menunjukkan peningkatan nafsu makan

Rencana tindakan :

a.       Identifikasi faktor yang menimbulkan mual muntah

Rasional : pilihan intervensi tergantung pada faktor penyebab masalah.

b.      Auskultasi bunyi usus

Rasional : bunyi usus mungkin menurun/tak ada bila proses infeksi berat/memanjang.                                                                         

c.       Beri makan porsi kecil tapi sering, termasuk makanan yang menarik untuk pasien

                  Rasional : tindakan ini dapat meningkatkan nafsu makan meskipun lambat untuk kembali.

d.      Kolaborasi pemberian antiemetik

Rasional : diharapkan mampu mencegah muntah

   

5)      Dx 5

Kriteria tujuan : menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

Rencana tindakan :

a.       Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas

Rasional : menetapkan kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

b.      Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut ssi indikasi

Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

c.       Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

6)      Dx 6

Kriteria tujuan : mempertahankan suhu dlm batas normal

                              Rencana tindakan :

a.          Pantau suhu pasien

Rasional : suhu 38,9 ^oC-41,1 ^oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut.

b.      Beri kompres mandi hangat

Rasional : dapat membantu mengurangi demam

c.          Kolaborasi pemberian antipiretik

                  Rasional : diharapkan dapat membantu menurunkan demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

7)      Dx 7

                              Kriteria tujuan : Pola tidur pasien adekuat

                              Rencana tindakan :

a.       Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi

                 Rasional : mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat

b.      Beri tempat tidur yang nyaman

    Rasional : meningkatkan kenyamanan tidur dan dukungan psikologis

c.       Instruksikan tindakan relaksasi

    Rasional : membantu menginduksi tidur

d.      Dorong posisi nyaman, Bantu dalam mengubah posisi

     Rasional : pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat

8)      Dx 8

                              Kriteria tujuan : infeksi tidak terjadi

                              Rencana tindakan

a.       Pantau tanda vital, khususnya selama awal terapi

Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi dapat terjadi.

b.      Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik

Rasional : meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.

c.       Batasi pengunjung sesuai indikasi

Rasional : menurunkan pemaajanan terhadap pathogen infeksi lain.

d.      Kolaborasi pemberian antimikrobial sesuai hasil kultur sputum/darah

Rasional : digunakan untuk membunuh kebanyakan mikrobial pneumonia.

9)      Dx 9

                              Kriteria tujuan : menunjukkan volume cairan adekuat

                              Rencana tindakan

a.       Kaji perubahan tanda vital

                  Rasional : peningkatan suhu meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairan melalui evaporasi

b.      Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa

Rasional : indikator langsung kekuatan volume cairan.

c.       Catat laporan mual muntah

Rasional : adanya gejala ini menunjukkan masukan oral.

d.      Kolaborasi pemberian antipiretik, antiemetik

Rasional : berguna menurunkan kehilangan cairan.

4.      Evaluasi

1)      Menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih

2)      Nyeri berkurang atau hilang

3)      Pola napas pasien adekuat

4)      Nafsu makan pasien meningkat

5)      Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

6)      Suhu dalam batas normal

7)      Pola tidur pasien adekuat

8)      Infeksi tidak terjadi

9)      Volume cairan adekuat